核心数据
上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科癫痫中心：瑞金医院是国内最早一批开展癫痫外科手术的医院，目前功能神经外科癫痫中心床位15张，每年完成各类手术500台，其中手术切除占比40%-50%，SEEG热凝占比10%-20%，剩余的治疗方式中，神经调控等占一定比例。癫痫中心以高精度术前评估技术为支撑，包括高密度脑电图源定位和PET-MRI成像系统，并创新应用SEEG电极热凝毁损及机器人辅助立体定向植入技术。
学科建设
神外前沿：请您谈谈瑞金医院功能神经外科癫痫中心的概况、规模及其特色？
占世坤：瑞金医院功能神经外科成立于2003年，由曾经担任过世界立体定向及功能神经外科学会(WSSFN)副主席、亚洲癫痫外科治疗前主席孙伯民主任创建。从无到有，由最早3张病床发展到现在一个大病区，科室现在每年手术量1000多台，已成为世界上最大规模的功能神经外科中心之一。
展开剩余92%瑞金医院也是国内最早一批开展癫痫外科手术的医院。在孙伯民主任领导下，功能神经外科多年来不断的发展和壮大，细分各种亚专科，包括难治性癫痫、运动障碍病、难治性精神障碍、疼痛、颅神经疾病等等。瑞金医院功能神经外科癫痫中心也因此应运而生。
目前癫痫中心床位15张，高密度高导联脑电图5台，通过国家级脑电图资格考试的技师多名，医师8名，其中主任医师2名，主任技师1名，副主任医师3名，每年完成各类手术500台，如功能性大脑半球切除术，丘脑前核刺激术，迷走神经刺激术等。
神外前沿：癫痫中心每年完成各类手术500台，手术切除和神经调控在其中各占多大比例？中心如何将科室在精神疾病方面的优势，结合当下新技术应用于难治性癫痫外科治疗呢？
占世坤：以往手术切除的比例为60%-70%，神经调控占比20%-30% 。如今，神经调控或微创治疗的比例日益增高，差不多一半的难治性癫痫患者会接受热凝手术、迷走神经刺激，或者脑起搏器手术。
癫痫外科诊疗是一个复杂的过程，需要癫痫外科，神经内科，电生理，影像等多学科相互配合，共同讨论拟定治疗方案。近期一例难治性癫痫伴抑郁病例，患者15岁，患病10年，药物治疗效果不佳，频繁发作合并抑郁，我们对她进行外科手术治疗，她术后恢复良好，重返校园。
术前定位技术
神外前沿：贵中心在癫痫病灶术前定位方面应用哪些新技术？
曹春燕：我在癫痫中心主要从事难治性癫痫患者术前评估中临床电生理领域工作。在术前定位时，通过脑电-临床和解剖3个维度，综合分析和判断癫痫病灶的起源区。
在脑电监测上，我们使用64导高密度脑电图，记录患者的发作间期和发作期的异常放电；随后，通过计算机辅助的脑电源成像技术，将这些异常放电信号定位到大脑结构中，从而为手术提供决策依据。
在影像学上，我们医院配备了先进的PET磁共振成像系统，应用PET-MRI融合影像后处理技术，提高大脑葡萄糖代谢的空间分辨率，能够更清晰的呈现代谢异常的脑区，有利于更准确地判断癫痫病灶的位置。
这是我们中心术前评估比较先进的两个技术，一是高密度脑电图的源定位，二是PET-MRI成像系统。
神外前沿：什么是脑电源成像？和常规应用的脑电图有什么不同？
曹春燕：简单来说，脑电源成像就是将头皮脑电信号和磁共振数据进行融合，通过数学模型将头皮脑电记录到的异常放电“倒推”到大脑结构区里，重建大脑内部的放电源头。
临床常规的脑电图只能在头皮上记录电信号，看到的是“结果”，但这些信号是大脑皮层产生的。癫痫样电活动就像听雷声，你知道打雷了，但不确定是哪朵云放的电。脑电源成像就像借助雷达分析，把头皮上测到的信号“反推”回大脑内部，精准找到打雷的“云团”位置。
神外前沿：脑电源成像适合用于什么样的癫痫术前评估患者？
曹春燕：当常规检查不能明确癫痫病灶位置时，脑电源成像可以提供额外的线索，包括以下几种情况：第一，MRI阴性的患者，这类患者的癫痫灶可能很隐匿，光靠PET和MRI难以定位。此时，脑电源成像可以通过EEG信号分析，推测异常放电的源头。
第二，在头皮EEG无法清晰定位的情况下，脑电源成像也能发挥作用。头皮EEG虽然能记录癫痫放电，但信号是“扩散”到头皮上的。如果EEG上的放电模式复杂、不稳定，或者多个区域都有放电，脑电源成像可以帮助“拆解”这些信号，看哪一个可能是最早放电的源头。
第三，对于需要SEEG进一步验证癫痫灶的患者，脑电源成像也能提供指导。虽然，SEEG能精准记录大脑内部的放电情况，但它是有创检查，因而需要“有的放矢”的植入。脑电源成像可以帮助医生决定SEEG电极的植入位置，提高SEEG的效率和准确性。
神外前沿：脑电源定位的关键步骤以及如何保证脑电源定位的准确性呢？
曹春燕：脑电源定位的环节包括：一是为患者脑电帽的头皮电极进行定位以获得电极结构的位置，二是将头皮电极采集的数据和MRI数据融合，三是查找异常放电信号，运用数学模型定位异常放电的起源脑区。
这三个环节对溯源的准确性都很重要，提高脑电数据信噪比是提高准确性的核心，首先是提高脑电图的导联数，导联数越高，获得的大脑电活动的信息量越大，定位越准确。然后是尽量减少伪迹，伪迹的强度大于癫痫放电活动，否则定位的就会是伪迹的来源位置。我们的研究表明，癫痫信号的强度和深度，显著影响定位准确性，如果癫痫灶位于较深的脑区，异常放电信号较弱，脑电溯源的定位精度可能不够，这时候需要选取多个异常电活动，进行平均计算，来提高溯源准确率。
SEEG电极和植入
神外前沿：一般需要植入多少根SEEG电极？以曹春燕老师分享的病例为例，植入12根电极和植入的位置以及入颅点的选择是如何考虑和确定的？
刘伟：通常电极植入数量为15根，主要根据患者癫痫类型和术前评估决定。植入SEEG目的是进一步明确和缩小致痫灶范围，为下一步切除手术或者其他治疗奠定基础,因此在植入SEEG时，我们需要充分考虑患者术前评估状态。
例如曹春燕老师分享的病例，一般情况下，患者患有颞叶癫痫时，通常需要放置的部位包括颞叶、海马、杏仁核以及岛叶、额叶等相关区域。每个区域可能需要放置1根或者2根，所说通常一名癫痫患者大约需要放置15根电极，有时候涉及双侧，可能会略微多些。
神外前沿：SEEG毕竟是有创检查，如果严控适应症？
刘伟：SEEG电极的适应症需要严格把控，毕竟它是有创治疗。放SEEG的目的是找癫痫病灶，首先患者的癫痫发作频率需要足够高，在放置好SEEG之后的记录中，例如一周、两周、三周，能记录到患者的典型发作，这是我们放置的必备条件。
其次患者的癫痫病灶通过术前评估可以猜测病灶局限在某个位置。例如通过临床发作体征和术前脑电图，高密度脑电发现所有发作类型与脑电基本吻合，包括影像学，非常符合颞叶癫痫特点。因此我们的放置区域内十几根电极都可以放置在颞叶范围之内，这样既解决了电极数量是否足够的问题，也解决了放置后抓住发作，术后也能通过切除手术来治疗癫痫的目的。
如果患者最初是弥漫性放电，症状不典型且不固定，即使放置 SEEG，结果很可能仍然是弥漫性放电，无法精确定位到某一区域，无法为后续治疗提供前提条件，这样患者也无法放置SEEG。
另外，一些患者存在凝血障碍、年龄过大、心肺功能不好以及无法耐受全麻手术的情况，还有一些患者存在颅内感染或者颅内异常，这些情况也无法放置SEEG。
神外前沿：国内各大癫痫中心的应用情况，目前SEEG处理什么阶段？微小电极和新技术的发展等是否会加速替代SEEG呢？
刘伟：我认为SEEG目前处于相对成熟的阶段，包括整个电极的植入以及电极植入的数量和手术方式的规范性，在我国已经做得非常好。
至于将来是否可以有替代或者其他更好的治疗方案。我们在植入电极触点的数量和功能上是否有进一步改进空间。有时候通过高密度脑电或者脑磁图检查，目前在一定程度上可以替代SEEG功能。由于深部结构相对来讲比较困难，因此随着技术发展，是否有可能进一步拓展。
包括之前提到的马斯克的脑机接口，是否可以使用更小型的电极，目前的电极相对较大，植入时直径接近1毫米。我们是否可以更想变成微米级别，植入方式是否可以更微创？我认为这也是未来发展的方向。
神外前沿：癫痫外科治疗有哪些综合的治疗手段？贵癫痫中心是如何选择手术治疗策略？
刘伟：癫痫治疗是综合治疗。来到中心的癫痫患者，我们与神经内科、影像科和电生理组进行综合性评估。
首先我们会进行无创评估，包括头颅磁共振、PPET-CT或者PET-MRI检查；其次进行长程脑电检查，通过影像学和电生理检查，结合患者癫痫发作的临床症状是否局限，是否可以进一步筛选，是否可以通过放置SEEG进一步处理。
如果患者发现无法进行SEEG，包括我之前提到的不是SEEG的适应症，是弥漫性病变或者发作频率很少无法进行SEEG的情况，我们可以为患者提供神经调控的治疗手段。
对于有条件放至SEEG的患者，我们会在放置SEEG后继续监测。如果监测到典型发作，并且寻找癫痫病灶，找到癫痫病灶之后，我们会根据病灶的位置和范围再进行MDT讨论。
MDT讨论结束后，如果主要位于无功能区的癫痫病灶进行开颅手术切除。如果它是功能区，范围较小，我们可以进行热凝毁损；对于位置较深且不适合开颅的患者，我们会进行热凝毁损治疗。对于位于功能区且无法切除和毁损的患者，我们后续会进行神经调控治疗，这也是不错的选择。
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本期专家简介
占世坤，主任医师，医学博士，博士后合作导师。上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科中心副主任，上海国际医学中心脑病中心执行主任；兼任世界功能神经外科理事会委员，中国抗癫痫协会理事，第十一届亚洲和大洋洲癫痫外科大会秘书长等；曾赴美国克里夫兰医学中心、东京大学医学院、瑞典医科达伽玛刀培训中心、台湾荣总医院、香港威尔士亲王医院等地进行交流学习；主要从事功能神经外科疾病的治疗，包括难治性癫痫、帕金森病、肌张力障碍、痉挛性斜颈、强迫症、抽动秽语症、药物依赖、面肌痉挛、三叉神经痛、脑肿瘤等疾病的外科手术治疗及伽马刀、磁波刀无创治疗；迄今为止，已开展帕金森病和肌张力障碍的深部电刺激术3000余例；强迫症、抽动秽语症和抑郁症、精神分裂症、进食障碍等难治性精神疾病3000千余例，难治性癫痫2000余例，痉挛性斜颈数百例，总体有效率均达90%以上，在国内处于领先地位；开展听神经瘤、垂体瘤等脑肿瘤的外科手术治疗2000余例及伽玛刀治疗；在国内外核心杂志上发表论文数十篇，参编著作多本，主持及参加国家级和省部级科研项目多项。
曹春燕神经病学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科癫痫中心神经电生理主任技师，硕士研究生导师。中国抗癫痫协会前青年委员、健科会神经变性病专委会委员、女医师科普专委会委员、多个国际期刊特约审稿人。1999年-2011年上海同济大学医学院生理教研室讲师，2011年加入上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科团队。2017年-2018年于英国伦敦大学学院和牛津大学访学一年。临床专业领域：癫痫病灶术前定位，脑磁图、视频脑电图和立体定向脑电图的记录及分析。运动障碍病和精神性疾病脑起搏器手术术前评估及术后程控。研究专业领域：研究神经振荡活动与神经精神疾病的关系，研究神经调控对皮层-皮层下环路干预的机制，以及癫痫脑电源定位。主持两项国家自然科学基金面上项目，以发表SCI文章四十几篇。
刘伟医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科副主任医师。2011年获神经外科医学博士学位，2009年-2010年在美国City of Hope学习1年，2012年在荷兰Academisch Medisch Centrum (AMC)学习神经外科立体定向手术。主要擅长：帕金森病、震颤的脑起搏器治疗（脑深部电刺激DBS）和磁波刀治疗；癫痫的定位诊断SEEG植入与手术治疗；肌张力障碍、疼痛等功能性疾病的手术治疗；难治性强迫症、神经性厌食症等精神疾病的神经调控治疗。其中，特发性震颤、帕金森病、强迫症等的磁波刀治疗居于世界领先水平。目前主持国自然一项，第一作者发表SCI论文15篇，总影响因子超过50分。
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